なぎさ予約フォ−ム

お名前  例 渚 竜平
フリガナ  例 ナギサ リュウヘイ
性別 男 
携帯電話番号 ※半角英数字 例 090-XXXX-XXXX
メ−ルアドレス ※半角英数字
予約日
来店予定時間 AM PM時  ※おおまかで結構です
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何名
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その他レンタルはいくつ必要ですか?
ご自分でエレキを持参されますか? はい いいえ
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本日は御予約頂き、誠に有難う御座います。

当日お待ちしております。

※送信をクリックすると「プログラムがユ−ザ−代わって・・・」
と表示が出ますが通常通りおくれますのでご安心して下さい